Žádost o erecept

Žádost o vystavení e-receptu

Telefonní číslo, na které bude e-recept odeslán

  V posledním roce jsem absolvovala preventivní vyšetření
  Od posledního vyšetření nedošlo ke změně mého zdravotního stavu (onem. jater a žlučníku, srdce, cév, prsů, hypertenzní onem., cukrovka, migréna, poruchy krevní srážlivosti nebo trombofilní mutace, cévní mozková příhoda, užívání ATB s rimfampicinem, antiepileptik, nebo máte plánovánou „velkou“ operaci, apod.)
  Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro účely vystavení ereceptu a beru na vědomí, že bude použitá nešifrovaná forma komunikace; více informací

Komentář

V DOBĚ NAŠÍ DOVOLENÉ budeme posílat e-recepty (antikoncepce, hormonální substituce) u nás registrovaným klientkám.

Stačí požádat prostřednictvím tohoto formuláře.

Prosím vezměte na vědomí možnou časovou prodlevu.